Свържете се с нас

Медицински специалист?*
ДаНе

Име:*

Адрес на работа*

Телефон за контакт:*

e-mail:

Пол*
МъжЖена

Възраст:

Лекарствена форма/дозова единица:

Партиден номер на лекарствения продукт:

Дневна доза:

Начало на лечението:

Край на лечението:

Начин на приложение:

Край на лечението:

Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
ДаНеНеизвестно

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
ДаНеНамалена доза

Предприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви?
ДаНеНеизвестно

Начална дата:

Крайна дата:

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
ОздравялОздравял с последствияПодобрениеВлошаванеБез промянаСмъртен изходНеизвестен

Предприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви?
СигурнаВероятнаВъзможнаНевероятнаУсловнаНевъзможно е да бъде определено

Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?
ДаНеНеизвестно

Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?
ДаНеНеизвестно

Довела ли е нежеланата реакция до:
Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?Животозастрашаващо състояние?Постоянна и значителна инвалидизация?Наследствена аномалия или дефект при раждане?Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?Починал ли е пациентът?